실손의료비 비교표4 - 표준화 2-2세대 vs 표준화 4세대

4세대 실손의료비 비교4

 

실손의료비 변천사

분류	시기
표준화 이전	~ 2009.07
표준화 1세대	09.08 ~ 13.03
표준화 2-1세대	13.04 ~ 15.12
표준화 2-2세대	16.01 ~ 17.03
표준화 3세대	17.04 ~ 21.06
표준화 4세대	21.07 ~

■ 2009년 8~9월 가입자는 표준화 이전이지만 표준화 1세대 실손의료비로 변경하는 조건으로 가입하였기에 갱신 때 표준화 1세대 실손의료비로 변경되었기 때문에 표준화 1세대는 2009년 10월이지만 표준화 이전 8~9월도 표준화 1세대로 분류하였습니다.

 

 

표준화 2-2세대 vs 표준화 4세대

구분	표준화 2-2세대	표준화 4세대
보험사별	보장내용 동일 (표준화)	보장내용이 동일 (표준화)
갱신 주기	3년	1년
재가입 주기	15년	5년
산재/자동차 보상	산재 본인부담금 90% 보장 자동차 본인부담금 80% 보장	미적용시 본인부담금 급여 80% 비급여 70% 보장
해외 진료	보상 안함	보상 안함
정신/행동 장애	일부 정신질환 급여 보상 (우울증, 주의력결핍, 틱)	일부 정신질환 급여 보상 (우울증, 주의력결핍, 틱)
본인 부담금	입원, 통원 10% 비급여 20% 통원시 최소 공제금액 의원 1만 병원 1.5만 종합 2만 처방조제비 8천	입원/통원 급여 80% 비급여 70% 통원시 최소 공제금액 의원/병원 1만원 종합/상급 2만원 비급여 3만원
보장 한도	입원 연간 5000만원 통원 30만원 외래 25만원+ 처방조제 5만원	입원 상해/질병 연간 5000만원 통원 회당 20만원 비급여 연간 100회
3대 비급여 MRI 도수 주사	입원/통원 의료비에 포함	도수/증식/ 체외충격파 350만원 연50회 비급여 주사료 250만원 연50회 비급여 MRI/MRA 300만원 본인부담금 30% 최소 3만원
한방 치과	급여 보상 비급여 면책	급여 보상 비급여 면책
치매	보상	보상
직장/항문 질환	급여 보상	급여 보상
비응급 환자 응급실 내원	면책	면책
선천성 뇌질환	면책	급여 보상 태아 실손만
비만(E66)	면책	급여 보상
유산/불임 인공 수정 합병증	면책	급여 보상 가입 2년후 보장
입원시 면책 기간	연간 5천만원 소진지 90일 동안 면첵	연간 5천만원 한도
무 사고자 할인	없음	직전 2년간 보험금 청구 없으면 차기 1년간 전체보험료 10% 할인
보험료차등제 할인/할증	없음	5단계로 운영
납입 중지	해외 장기 체류자 2016. 1 소급적용 단체보험 이중 가입자	해외 장기 체류자 단체보험 이중 가입자

 

 

보험료 비교

남자 40세 2020년 기준

구분	표준화 1세대	표준화 4세대
보험료	20,710원	10,929원
위험손해율	135%	-

■ 4개 손해보험사 평균보험료이고 2020. 12. 10. 금융위원회 보도자료

 

표준화 2-2세대 실손의료비는 표준화 4세대 실손의료비보다 자기부담금이 작다는 장점과 보험료가 2배가량 높다는 단점이 있고 표준화 4세대 실손의료비는 자기부담금이 높지만 보장의 범위가 확대 된 것과 보험료가 저렴하다는 장점이 있습니다.

 

 

★ 4세대 실손의료비 주요 특징

① 보험료차등제

보험금 청구가 없는 사람은 할인하고 보험금 청구가 많은 사람은 할증하여 가입자 간에 형평성을 고려한 제도개선을 하였으며 표준화 4세대 실손의료비는 급여 청구분에 대하여 할증을 하지 않고 비급여 청구분에 대하여 할증을 하고 있으며 보험료차등제를 적용하지 않는 가입자도 규정하였습니다.

▶ 국민건강보험법상 산정특례 대상사(암질환, 심장질환, 희귀난치성질환자 등)

▶ 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1~2등급 판정자(치매/뇌혈관성 질환 등)

 

표준화 4세대 실손의료비 할인할증

구분	1등급	2등급	3등급	4등급	5등급
할인/할증	할인	유지	할증
할인/할증률	-5%	0	100%	200%	300%
비급여 지급보험금	0	100만원 미만	150만원 미만	300만원 미만	300만원 이상
가입자 비중	72.90%	25.30%	0.80%	0.70%	0.30%

■ 할증금액은 할인재원으로 사용

■ 직전 2년간 보험금 청구 없으면 차기 1년간 전체보험료 10% 할인

 

②비급여 치료 연간 횟수 제한

■ 도수/증식/체외충격파 350만원 연50회

■ 비급여 주사료 250만원 연50회

■ 비급여 MRI/MRA 300만원 본인부담금 30% 최소 3만원

 

③ 재가입 갱신주기

표준화 4세대 실손의료비보험 가입자는 향후 매 5년마다 실손의료비보험을 재가입을 하여야 하는데 가입자의 사고 유무와 상관없이 보험사는 무조건 갱신계약을 하여야 하고 가입자는 실손의료비보험의 재가입여부를 본인이 결정할 수 있으며 대신 갱신 당시의 보장담보의 보상기준이 바뀐 실손의료비보험으로 가입할 수도 있다는 것입니다.

 

④ 연간 자기부담금 200만원 초과

연간 자기부담금 200만원 초과분에 대하여 급여는 보상하고 비급여는 보상을 하지 않습니다.

 

 

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